新型冠状病毒感染性肺炎暴发期间介入导管室的管理策略与建议
马晓海1刘焱2付佳青1徐波2
1. 首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科（导管室）
2. 国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院介入导管室
摘要
新型冠状病毒感染型肺炎暴发期间，介入导管室作为医院内部多个临床科室的“桥梁”和“纽带”，既是科学防控的关键部门，也是抢救急危重症患者、挽救患者生命的重要科室。导管室涉及医、技、护等多岗位的工作协调，承担着血管造影机等多种医疗设备的保养和维护。因此，为科学防控疫情、提高医技护人员的自我防护意识和能力，避免院内交叉感染，展现现代导管室的综合救治能力，我们在此对介入导管室疫情期间的管理提出相应的策略和建议。
2020年1月以来，新型冠状病毒感染性肺炎（简称新冠肺炎，COVID-19，曾用名NCP）在湖北武汉地区呈现集中爆发，并迅速蔓延至全国各地，目前全国已有7万余例确诊病例，超过2千余例患者死亡[1-2]。
现已明确，新冠肺炎主要经呼吸道和飞沫传播，其传染性强、毒性大，人群普遍易感，已被纳入《中华人民共和国传染病防护法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病预防控制措施[3]。此时正值心血管疾病高发时期，这对心血管诊疗工作提出了一定挑战。
中国医师协会发布的《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间胸痛中心常态化运行流程专家共识》指出[4]，对疑似或确诊为COVID-19感染者且合并ST段抬高型心肌梗死的患者，无溶栓禁忌证者优先选择溶栓治疗；但对于有溶栓禁忌证的高危患者，则应在评估感控风险与获益后进行介入治疗。
其中，导管室是完成介入治疗的重要环节和部门，同时也是医院感染控制的重点科室，具有手术类型范围广、人员流动大、相对密闭、医务人员与患者较为密切接触等特点，且多不具备呼吸道传染病专业防护条件，如何在疫情期间安全有序地开展介入导管室工作成为了目前医院工作的重要环节之一[5-6]。
为在防疫期间更加安全、规范、有效地开展介入导管室工作，专家组根据国家卫生健康委员会《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[7]及有关资料 [8-12]，提出介入导管室在新冠肺炎期间的防控策略与建议，以期能够更好地保护医务工作者、患者及家属，在完成介入治疗同时有效预防和控制疫情蔓延。
1. 秉承“集中人员、集中资源、集中救治”的原则，加强疫情期间介入导管室的管理
1.1 新冠肺炎疫情防控期间，建议各医院的介入导管室结合各自情况，制定疫情时期急救快速反应的工作预案。特别是存在独立介入导管室的医院，因牵涉医、技、护的管理，更需要配合院感及医务部门及时与临床科室沟通，可以根据各自医院情况建立介入手术防护执行清单，将涉及的各部门工作以表格形式执行、监督，做好相关防控工作。
1.2 对承担胸痛中心、脑卒中中心[13]任务的介入导管室，疫情期间也仍然会实施心脏或脑血管急诊介入手术，需提前做好预案。对于新冠肺炎确诊（疑似）患者，原则上需要在负压导管室或可在一定程度做到物理隔离的导管室施术，对于非新冠肺炎患者的急诊或择期手术，对导管室无硬性要求，但需保障严格的消毒措施。
1.3 各医院要加强精细化管理，通过测算各临床科室介入患者手术需求，对可调用的医疗资源及时进行合理分配和调整，保证现有医疗资源有效利用最大化，可以分区域、分批次、分防护等级逐渐开放各个导管间。尽可能保护科室所有工作人员和患者、家属安全。
2.科学防控，规范疫情期间介入导管室的使用和维护
随着疫情逐渐平稳，介入导管室将逐渐接收更多的择期和急诊手术，针对不同患者应有具体的应对措施。
在此期间，对非新冠肺炎确诊（疑似）患者择期介入治疗需十分慎重，要特别强调流行病学史调查，对来自高发病地区或有接触史者应隔离观察14天后再考虑介入手术。
2.1 非新冠肺炎确诊（疑似）急诊患者介入手术
2.1.1 急诊介入手术适应证[10-11,14-17]：
(1) 急性ST段抬高型心肌梗死合并血流动力学不稳定者；
(2) 危及生命的极高危非ST段抬高型急性心梗，需要紧急血运重建者；
(3) 急性主动脉综合征患者；
(4) 合并晕厥或血流动力学不稳定的过缓性心律失常，需要紧急植入临时(尽量床旁实施)或永久心脏起搏器者；
(5) 常规静脉溶栓药物剂量致脑出血风险高，需经导管行肺动脉内低剂量溶栓的血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者;
(6) 急性脑卒中患者；
(7) 其他危机生命且急需介入治疗的患者；
(8) 无不明原因发热(体温<37.3°C)。
2.1.2 术前准备：
(1) 术者及技、护人员二级防护，患者佩戴医用外科口罩或不带呼气阀的N95口罩。
(2) 常规术前准备。
(3) 血管造影机C形臂和平板探测器套入定制的一次性塑料薄膜套或一次性无纺布套，以免被患者血液、体液、呕吐物污染；血管机床铺双层一次性床单。
(4) 核对患者信息，再次询问患者病史，测量生命体征。
2.1.3 介入术中：
(1) 除术者、护士和技师外，限制其他人员进入手术间。
(2) 手术护士常规进行术中配合外，应及时清理患者分泌物和呕吐物。
2.1.4 介入术后：
(1) 一次性用物使用后，用黄色垃圾袋封口注明时间送污物通道。
(2) 可复用器械用2 000 mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30 分钟后清洗，送消毒供应中心消毒。
(3) 被污染物品（如血压剂袖带等）用2000 mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30 分钟后清洗、挤干，单独挂起晾干备用。
(4) 术间应按照感染手术后进行终末消毒（2000mg/L含氯消毒液擦拭），消毒后的术间应空气净化30分钟后才能正常使用[18]。
2.1.5 待患者安返病房后，应及时提取咽拭子或分泌物进行核酸检测和胸部影像学检查，并将结果及时向介入导管室反馈，如核酸检测阳性，应按照确诊(疑似)病例对导管室进行消毒，相关人员作为密切接触者隔离筛查。
2.2 非新冠肺炎确诊(疑似)择期患者介入手术
2.2.1 患者筛查：
(1) 查看鼻咽拭子核酸检测结果和（或）胸部 CT 检查，详细询问病史，确保进入导管间后无发热、咳嗽等不适症状。
(2) 对无异常者，佩戴医用外科口罩或不带呼气阀的N95口罩、更换手术室专用鞋或鞋套后进入手术间。
(3) 若有发热（体温＞37.3°C）、肺部CT符合新冠肺炎诊疗方案的阳性改变、咳嗽等症状和体征，纳入疑似患者处理流程。
2.2.2 术前准备和介入术中：
(1) 术者、护士和技师均穿戴一次性工作帽、佩戴外科口罩，严格遵循外科手术手卫生要求。
(2) 进行常规术前核对、测量生命体征、物品器械准备和介入操作。
(3) 除手术医师、护士和技师外，限制其他人员进入手术间。
(4) 手术护士应及时清理患者分泌物和呕吐物。
2.2.3 介入术后：
(1) 一次性用物使用后，用黄色垃圾袋封口注明时间送污物通道。
(2) 可复用器械用1000 mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30 分钟后清洗，送消毒供应中心消毒。
(3) 被污染物品（如血压剂袖带等）用1000 mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30分钟后清洗、挤干，单独挂起晾干备用。
(4) 早班开始前及晚班结束后，由技术人员对设备机器进行酒精擦拭消毒，工作期间每4小时进行机房空气消毒每4小时一次，遇污染时随时消毒。
2.3 新冠肺炎确诊（疑似）患者介入手术
对于疑似/确诊的患者，优化药物治疗无效情况下若需急诊手术，须满足以下所有条件[11]：
(1) 符合上述急症条件；
(2) 所在医院为新冠肺炎定点医院；
(3) 在具备负压及严格的消毒条件或位置相对独立、可在一定程度做到物理隔离的导管室（复合手术室）施术；
(4) 术间工作人员采取三级防护（术者、助手、手术护士、技师），不进入术间的控制间护士可二级及以上防护；
(5) 市级以上卫生行政部门批准。
2.3.1 术前准备：
(1)导管室应有缓冲间，供术者穿脱隔离衣，尤其脱隔离衣不能在导管室门口，这样很可能造成术者交叉感染，也可能污染其他工作人员。
(2)该类患者依照“新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案[19]”由专用手术床进行转运，保证运送距离最短、时间最快，运送途中不能停留。患者及陪同家属均应全程戴好一次性口罩、帽子。
(3)隔离手术间适当通风，无人状态下术前1小时紫外线空气消毒，或开启循环空气消毒机持续消毒至手术完成。将操作室内非手术必须物品转移出该手术间，以免被污染造成浪费；根据手术类型尽量将手术所需仪器、耗材、药品准备齐全放入机房内，物品只能由外向手术间内单向传递。
(4)患者进入手术间后，在机房门外悬挂“感染手术，无关人员不得进出”类警示牌，避免无关人员进入手术区域。
(5)尽可能采用一次性手术包和一次性手术器械、辅料、耗材，使用完毕直接丢弃至医废桶内。
(6)急危重患者手术前评估呼吸情况和氧饱和度，必要时吸氧，吸氧方式建议采用面罩吸氧方式。
(7)血管造影机C形臂和平板探测器套入定制的一次性塑料薄膜套或一次性无纺布套，手术床铺双层一次性床单，其他物品如输液泵、输液杆、心电监护仪、呼吸机等也尽可能使用一次性塑料薄膜套，以免患者血液、体液、呕吐物污染；患者转运车留在术间，术毕消毒方可推出术间。
(8)高压注射器准备：如必须使用高压注射器，也应套入一次性塑料薄膜套；一次性备满150mL对比剂；提前连接好一次性无菌压力连接管并排气，尽量避免术中添加对比剂。
2.3.2 术中防控管理：
(1)尽量减少参与手术人员，并在术前按国家要求严格进行个人消毒和防护，严禁随意进出手术间，关闭专用术间空调，若有独立的新风系统及空气净化器应呈持续开启状态[4]；负压手术间术中保持术间负压状态。
(2)手术间只能开放1个进入通道，室外人员在手术间门口穿好防护用具后，方可进入手术间。
(3)介入医师术中应操作轻柔，防止患者血液、体液飞溅，造成污染。建议在有条件的情况下在病人头面部放置一根负压吸引管，以减少患者呼吸道分泌物在空气中扩散。
(4)建议操作间内、外各配备一名护士，室内人员在手术中不得离开手术间；室外人员无特殊情况不得进入感染手术间，必须进入时应从患者通道穿好防护用具后方可进入。
(5)术中需要的一次性耗材尽量在本室取用，建议术间有双层设置的传递物品的窗口，以减少开门传递物品的次数，室外护士做好手术记录。
(6)严禁二次污染，尽量减少地面污染，地面、物面有污液、污血需及时用2000 mg/L有效含氯消毒溶液擦拭。
(7)所有医疗垃圾均弃于双层医疗垃圾袋内。
2.3.3 术后防控管理：
(1)手术结束后离开术间人员先脱掉最外面的无菌手套、无菌手术衣和鞋套后，在术间门口内手消毒后按照脱隔离防护服顺序要求脱掉防护目镜/面屏，手套、防护衣、脚套并丢弃在医疗废桶内，脱最内侧手套后出术间，手消毒剂按照七步洗手法消毒双手后再脱最内侧帽子和口罩，用流动水下洗手，时间持续不低于2分钟，方可出术间外的缓冲区进入清洁区。
(2)术后将护目镜、面罩用消毒纸巾消毒后，再用清水纱块擦拭。
(3)术后将使用过的铅衣用消毒纸巾消毒后再用清水纱块擦拭，悬挂于铅衣架上晾干，如有铅衣消毒柜则放置于其中消毒。
(4)手术结束后，所有参与手术人员沐浴（不低于30分钟）更衣离开介入手术室。
(5)术后手术间进行消毒时，清洁工必须穿隔离衣、戴一次性帽子、医用防护口罩或N95口罩、一次性手套进行消毒清洁工作。
(6)物体表面消毒：地面用2000～5000mg/L有效含氯消毒溶液，泼洒泡30分钟再清水拖地；器械台、操作台等表面用2000mg/L有效含氯消毒溶液擦拭；有患者血迹、体液等污染的物体表面，直接用2000～5000mg/L有效含氯消毒溶液处理。
(7)关闭手术间层流和送风系统，使用过氧化氢喷雾消毒后密闭；至少关闭2小时以上，再开启层流与通风系统。
(8)负压/感染手术间消毒处理完毕均须与医院感染科联系行物体表面和空气采样，结果合格后方可再次使用。
(9)使用过的清洁工具，须在污洗室用2000mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30分钟后清洗、挤干，单独挂起晾干。隔离手术间所使用的清洁工具独立配备，不得混用、混放。
(10)所有医疗废物均弃于双层医疗垃圾袋内封口密闭运送，并注明“新冠肺炎”的特殊标识，按规定严格处理。
（11）术间任何物品均应按要求消毒后拿出术间。
3、重视疫情期间的介入导管室人员防控和设备常规保养
3.1 人员防控
独立的介入导管室涉及人员众多，可能包括术者、护士、技师、工程师、护工等多个岗位，特别是术者经常来自于不同的临床科室，防控存在一定难度。
进行呼吸道感染性疾病的宣教和防控尤其显得重要人员均应时刻关注疫情发展动态，认真学习新型冠状病毒感染肺炎防控知识，强化医院感染防护知学习，筑牢疫情防控思想根基。
在介入导管室工作期间，应注意分工有序，科学防控，各岗位疫情期间的主要工作职责见表1。
介入导管室管理者应依据次日手术申请情况弹性排班，尽量采取每日单班制，减少交接，排班原则为在保证手术安全的前提下安排最少的工作人员。
员工岗前、岗后均应检测体温是否在正常范围内，并自我评估是否符合疑似症状，体温超过37°C且2分钟复测仍超过37°C的人员禁止进入介入导管室，进行登记并向相关负责人员汇报，嘱其进行进一步筛查或隔离。
2周内有确诊患者密切接触史、未防护状态接触疑似或明确诊断新型冠状病毒患者的人员请如实上报科室及疾控处并自行居家隔离。
同时，需做好工作人员的心理疏导工作，减轻其思想压力[20]。
表1 新冠肺炎疫情期间导管室工作人员主要职责
岗位 | 共同职责 | 具体职责 |
术者 | a) 根据疫情进展做好个人防护 b) 确认患者一般状态（特别是有无发热、流行病学史） | a）术前谈话，临床排除确诊或疑似患者及家属 b）介入手术操作及手术记录 c）术前准备，术中、术后医嘱 |
护士 | a) 提供手术敷料 b) 清理手术耗材 c) 术后导管室、控制室消毒 d) 核对患者，监测患者生命体征 | |
技师 | a) 设备（含血管造影机、高压注射器、腔内影像设备等）消毒和日常维护 b) 机房空调设施维护 | |
护工 | a) 患者转送 b) 污物处理 c) 导管室地面清洁 |
3.2 设备维护
介入导管室通常包含手术操作间、控制间、设备间及材料间[21]，主要设备包括：大型X线造影机（DSA）、导管工作站、血流动力学检测系统、高压注射器、除颤器、氧气及负压吸引器、以及血管内超声（IVUS）、光学断层成像系统（OCT）、压力导丝成像设备（FFR）等腔内影像设备。
有些医院甚至配备了功能更完善的复合手术室（杂交手术室），实现了原本需要在不同手术室或分期才能完成的手术在一个手术间完成。在疫情防控期间，多数医院这些导管室停止或很少使用，但这些精密设备价格昂贵，需要做好设备的保养维护工作。
为了防止意外事故，需要注意停止使用期间设备须处于关机状态，但应定期（1周为1周期）进行一次开机检测，有故障仍需及时修缮。
此外，清洁方法不正确或者清洁剂、消毒剂使用不当会损坏设备，使图像变差或者使电击危险增加；大屏幕显示器吊架可以只对手柄消毒；在产生消毒效果的基础上，尽量缩短消毒剂在表面停留的时间；遵循清洁与消毒剂制造商关于混合、储存、使用的方法，以及接触时间、冲洗方法等，保证设备的安全有效使用。
设备清洁、消毒、保养还需要注意：不要使用烈性清洁剂，研磨清洁剂，或任何浓度的甲醛清洁剂；不要对设备部件进行蒸汽或高温杀菌；不得直接使用喷雾方法对设备消毒；不要让液体进入设备内部部件，如有液体进入内部，必须先切断电源并让专业人员对设备进行检查后才能投入使用；清洁和消毒时不要拆掉血管机床垫的外套，否则很难再将床垫放入外套内；避免让消毒液体进入脚踏开关内部，如果发生进液，应确保彻底冲洗并干燥脚踏开关。
总之，随着疫情的逐步缓解，相信各家医院的介入导管室工作量将逐渐攀升，但该科室的工作仍将是医院感染控制的重要环节之一。要建立应急机制，各工种需职责明确、分工有序，培养危机意识及长远眼光应对疫情发展，及时发现并改进不足与短板，切实发挥好导管室作为医院各临床医技科室的“桥梁”和“纽带”作用。
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