我自己有几个微信的甲状腺的交流群，经常能看到一些小伙伴吆喝着一起去挂武XX，牛XX。这些医生确实是国内目前很好的彩超医生。于是乎，有的病友在安徽被怀疑结节是恶性立刻来南京找武XX，他的目标是武心萍通过彩超给他翻盘，来个人生大逆转；不少病友从全国各地涌入东肿，只为求得牛XX彩超纸上那不加修饰的良性或者恶性二字。
不过，一个基本的常识是，彩超它就是一个影像学检查，它能看出结节或淋巴结的大小，边界，硬度，是否钙化囊性化。一个优秀的彩超医生在大多数情况下能大概判断出结节的良恶性，甚至分辨可能的恶性种类。但是，影像学永远就不是百分之百。所以彩超不能定性，只能为定性提供帮助。
我知道很多人都在说，我的结节有微钙化，边界不清，纵横比大于一，或者淋巴结钙化，囊性化，甚至彼此融合。是的，这些能说明你是甲癌的可能性非常大，但是依然不构成定性的条件。
先说第一次手术前的事情。对于彩超表现出如上图明显恶性倾向的时候，规范的治疗应该选择术前穿刺，当然现在也有部分观点认为对于在彩超上表现为无转移的微小可疑的结节可以观察不评价。
原发结节的穿刺一般会有五种结果，没穿到有效成分，良性，不确定的恶性倾向，可疑恶性，以及恶性。穿刺良性的病友就直接可以免除手术之苦。虽说穿刺很难确诊滤泡癌，但是穿刺的细胞学是可确诊乳头癌，髓样癌，低分化癌和未分化癌。
尽管目前绝大部分甲癌是乳头状癌，但一旦穿刺结果是其余的分型，穿刺的意义就体现出来。比如髓样癌和乳头癌淋巴结清扫方式稍有区别，一个真正的髓样癌手术专家往往需要在手术中探查更多的区域。
真正优质的医疗并不是凭经验主义去赌，而是尽可能的去确认每一个小细节。另外如果手术前彩超侧颈部有可疑淋巴的话，也需要进行穿刺确认，其结果会影响手术的方案。
现在多次手术的人也非常多，大多是残留淋巴结的问题。多次手术前，请务必要穿刺，在安德森和梅奥这种顶级医院，没有细胞学证据没有任何医生会接你的多次手术。任何影像学的怀疑都不是再次手术的证据。拿彩超来说，你们熟知的牛XX，武XX，王X等等都曾在多刀前报出过可疑的淋巴，病友没有穿刺直接去手术，最后主刀什么都没有开出来。白白开了一刀这种事情发生在谁身上估计都得好好的郁闷一阵。如果更不幸的在二刀中伤了个喉返神经，或者丢了几个旁腺，估计你真的肠子都悔青了。
我甚至认识病友怀疑甲癌纵隔转移，但是术前没成功穿刺，最后开出来是一个良性的囊肿，断了三根肋骨。那种感受真心你懂的！甲癌及其转移灶的判断，无论是彩超，增强CT，核磁共振的影像都可能产生误判，骨扫描，碘扫还有PET-CT都有不少假阳性。
另外有一个穿刺的辅助技术我觉得值得推广一下，似乎知道的人不是特别多。穿刺淋巴结确定性质的时候，可以做一个洗脱液的Tg测试。简单来说，穿刺后，将针头用缓冲液冲洗，冲洗后的洗脱液做Tg测试。只要满足穿刺液的细胞学是恶性或者洗脱液的Tg数值偏高中的一个，即可判断这个淋巴结是恶性。这项技术的成本很低，而且不增加病人的任何身体负担，但是可以显著提高穿刺的准确率。
具体来说，有的时候穿刺转移的淋巴结没有带出足够多的组织，所以细胞学无法确认癌细胞转移到淋巴结的证据。但是只要穿刺的针尖碰到了一点癌细胞，穿刺洗脱液中的Tg就会大幅度上升，非常非常高，我在国外看到的数据基本是几百，几千甚至几万。这个具体的数值对预后没有任何意义，有时候穿刺针接触面积大，这个数值就高。但是只要这个数值远远大于血清中的Tg，即可判断这个淋巴结是阳性。有的人血清中有Tg的抗体也不影响，因为抗体只存在于血清中，而不存在于洗脱液中。据我所知，邵逸夫，东肿和西肿都有这项测试。
另外甲癌中很多人出现了肺部的大结节。通过指标或者碘扫比较难判断结节属性的时候，也是需要穿刺的。因为肺部结节的性质会影响治疗的方案：如果是甲癌转移，很多时候是弥散的，可能当转移灶比较大的时候，需要采取靶向治疗；如果是原发肺癌，可能需要先治疗肺部的原发病灶。甲癌后发现肺癌，肾癌，乳腺癌的情况是有的，当然甲癌转移到肾或者乳腺几乎是非常奇葩的情况。当发现身体颈部以外出现较大病灶的时候，有时候是需要通过穿刺确认是原发还是转移的。
有些在小地方从事医疗工作的人，每逢到怀疑恶性肿瘤的病人要穿刺的时候，就会大声呼吁：别穿刺，穿刺会加速转移，我帮你找个牛逼的外科医生看看。这些人一辈子就是在扯淡。远离这些人，你会活的更健康，更长久！在任何发达国家，不穿刺直接治疗的事情我没听说过，当然穿刺没结果或者位置不能穿刺的另说。穿刺导致转移的可能性几乎是忽略不计。另外穿刺，如果是医师技术得当的话，就甲状腺穿刺来说是没有太多痛感的。就像小时候，我总觉得做根管治疗是会很痛的，但是现在明白了，医生技术好的话，做根管真心不痛。
最后，和大家探讨一篇文章，题目是一个硬币的另一面－美国看病记。这篇文章两年前在各大网站上转载，非常热，也引起了不少讨论，焦点自然是国内外医疗到底有多少差别。
转载的故事很长，有一万字，链接在这里：http://www.19lou.com/forum-464957-thread-4551399102990656-1-1.html
今天我不接着这个话题继续说，因为感觉网上的争论已经够多。我仔细看了这篇文章，甚至追着作者的微薄跟踪了一下。个人感觉，这是一篇真实的文章，而不是一篇软文，因为文章中没有任何中介的出现，所去的医院UCSF也是美国排名前10的医院，着实用不着任何推销。故事的大概如下：主人公的老公在杭州的医院发现了颈椎肿瘤，杭州和上海的几家权威医院看了片子都认为是骨巨细胞瘤，需要直接安排手术。主人公被手术可能产生的副作用吓到，于是转战美国。而UCSF的医生认为是骨髓瘤，并做了穿刺化验，确认了病理。骨髓瘤的治疗需要的是放疗，而不用手术。主人公的老公经过几次治疗之后，顺利康复之后回到了杭州，同时也庆幸自己正确的选择。
这个故事真的能说明美国的技术有多高明吗？我一点都不觉得！UCSF的治疗只是按照正常流程而已。事实上国内误诊的根源，就是三个字：不规范。很多医生拿着影像学的片子就给做了诊断，这种现象在国内任何医院比比皆是，病人不喜欢穿刺，医生也对自己的经验论信心满满。
从我认识的例子，甲状腺肿瘤，乳腺肿瘤，肺部肿瘤，胰腺肿瘤，骨肿瘤，不明确病理直接开刀所占的绝不是一个小比例。甲状腺肿瘤还好一点，白开一刀，也不至于对人产生毁灭性的打击。开胸开出一个肺部良性肿瘤，这病人至少身体会难受半年把。而有病人自身免疫性胰腺炎被误诊为胰腺癌，白白的接受了外科的Whipple手术。知道Whipple手术是什么手术吗？它是外科最大最危险的手术，国内至少有2-5%接受这种手术的人直接死在了手术期。
你有什么理由不穿刺？？？穿刺本身就是治疗的基础！如果不明确病理，确定转移范围，那所有随后的治疗就是在赌博，赢的人也没赢得全世界，但应该没人输的起。
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