如果临床怀疑胃肠胰NEN（GEP-NEN）的可能，接下来就是要想办法去明确诊断。诊断需要借助于实验室检查（俗称化验检查）、影像检查（俗称拍片）、内镜检查（胃镜、肠镜等）以及病理检查，最终的确诊靠病理检查（病理形态学、分级以及免疫组织化学染色），影像学检查还有可以用于明确肿瘤的分期和预后风险评估、疗效评价。
实验室检查
1、血清嗜铬粒蛋白A（CgA）：是神经内分泌肿瘤最常用、最有临床意义的肿瘤标志物，可协助诊断、评估肿瘤负荷和疗效，特异度和灵敏度均为60-90%。
2、神经元特异性烯醇化酶（NSE）：是高分化神经内分泌肿瘤的标志物，约30-50%的GEP-NEN患者NSE水平升高，对病情监测、疗效评估有一定意义。
3、5-HIAA：合并类癌综合征的NEN会释放大量5-羟色胺（5-HT），进一步代谢生成5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）。因此，测定24小时尿5-HIAA，是诊断类癌综合征的重要依据。根据诊断界值不同，5-HIAA诊断类癌综合征的灵敏度为68%～98%，特异度为52-89%。
4、功能性激素：如果怀疑功能性NET，可通过检测相应功能性激素（如胃泌素、胰岛素、胰高血糖素、血管活性肠肽、生长抑素等）来协助诊断。
常规影像学检查
包括CT、MRI和超声检查等，主要用于肿瘤的定位诊断、临床分期和判断肿瘤的可切除性以及疗效评价等。
1、CT：常规检查，应用广泛。肺部病变通常优先采用，是肺部病变的最佳成像方法；胃肠道病变建议优选多期增强CT检查。注意，CT对于最大径<1 cm的淋巴结转移和腹膜转移的诊断价值不高。由于多数NEN是富血供的肿瘤，在动脉期肿瘤会明显强化，这一特征对肿瘤的定性诊断具有很高的提示价值，所以只有没有造影剂禁忌，均推荐进行多期增强扫描。小肠病变通常推荐CT或磁共振小肠造影检查（两种小肠成像检查的诊断价值相当）。疗效评估方面，CT和MRI检查都是主要以肿瘤大小变化为标准，但CT检查重复性好、可全身扫描等优势，一般被作为常规选择。
2、MRI：磁共振的优势是软组织分辨率高、无辐射、可多参数成像，因此也可作为NEN的优选检查，可用于肿瘤的定位、定性诊断以及判断可切除性等方面，特别是用于肝脏、胰腺、脑和骨骼等部位的病变更具有优势，对小病灶检出更加灵敏，推荐作为首选。如前所述，多数NEN为富血供肿瘤，动脉期肿瘤会明显强化，这一特征对肿瘤的定性诊断具有很高的提示作用，所以，只要是没有造影剂禁忌，均推荐进行多期增强扫描。使用肝细胞特异性对比剂可以提高肝转移瘤的检出率。
3、超声：包括超声造影、超声内镜、术中超声。对于CT或MRI检查未能检出的肝脏病灶，可考虑超声造影或术中超声。经胸超声心动图是诊断类癌心脏病的首选影像检查方法。超声检查还是甲状腺和甲状旁腺病变首选的影像学常规检查方法，在协助诊断多发性内分泌肿瘤（MEN）1和MEN2中具有重要价值。
分子影像学检查
NEN分子影像学检查常用方法有两种：一种是18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射计算机体层显像（PET/CT）；另一种是生长抑素受体显像（SRI）。
1、18F-FDG PET/CT是非特异肿瘤的显像方法，适用于所有肿瘤（当然也包括NEN），反映肿瘤的恶性程度与增殖速度（正相关），国内已普遍开展。
2、SRI是NEN的特异显像方法，病灶浓聚显像药物程度与NEN细胞表面生长抑素受体（SSTR）数量有关。SRI又分为单光子发射计算机断层成像（SPECT）和PET/CT两种显像方法，分别使用99mTc和68Ga（18F）标记生长抑素类似物（SSA），PET/CT灵敏度明显高于SPECT。SRI欧美普遍开展，国内仅少数医院开展。一些特殊的NET比如胰岛素瘤的SSTR表达率很低，导致SRI诊断胰岛素瘤灵敏度低，目前主要依靠胰高血糖素样肽1和二羟基苯丙氨酸（DOPA）受体显像剂进行诊断，相应的显像剂分别为68Ga-艾塞那肽（Exendin-4）和18F-DOPA，诊断准确度达90%以上。
3、通常将18F-FDG PET/CT与SRI联合应用，以全面评估NEN的SSTR表达和恶性程度，并进行准确分期。
消化内镜检查
1、消化内镜检查在GEP-NEN的定位和定性诊断中具有重要作用。对于胃肠NEN来说，内镜检查非常关键，通过内镜直视下观察以及可疑病灶的活组织检查（活检）可以明确病理组织学诊断。
2、超声内镜对胃肠道NEN尤其有价值，它既可以清晰地呈现消化道管壁的层次构成、病灶大小、起源位置、侵犯深度与面积、腔外血管与周围淋巴结转移情况，又可以对可疑病灶进行穿刺活检以获取病理组织学诊断。同样，超声内镜对胰腺NEN，既可清晰观察胰腺及其周围情况，并可应用细针穿刺抽吸活检术进行病理诊断，从而实现胰腺NEN的定位和定性诊断，超声内镜对于胰腺NEN的诊断准确度可高达98%，灵敏度为87.2%，特异度98%。相比CT、MRI和SRI检查，超声内镜检查在胰腺微小病灶（最大径2-5mm）的识别方面表现优异。超声内镜检查尤其能定位胃泌素瘤和胰岛素瘤，对胰头部的灵敏度较高，对胰尾部的灵敏度则较低。术前定位方面，超声内镜探测胰腺头部病变的准确度100.0%，对胰腺体尾部病变定位的准确度92.5%。在MEN1患者中，超声内镜在胰腺病灶检出方面优于CT、MRI、SRI、CT联合SRI、MRI联合SRI，以及CT联合MRI和SRI检查，既可观察胰腺内的病灶，又可观察病灶与血管、胰腺导管的距离，在结合细针穿刺活检时还可评估Ki-67指数。
病理诊断
病理检查是确诊GEP-NEN的必备手段，病理报告需涵盖形态学、分级和免疫组织化学染色，有时基因突变检测可辅助肿瘤分类及分级。
1、推荐WHO 2019年发布的第5版分类和分级标准对GEP-NEN进行分类和分级，采用核分裂象计数和（或）Ki-67指数两项指标评估细胞的增殖活性。
2019年世界卫生组织（WHO）对胃肠胰NEN分类及分级系统重新进行定义：根据肿瘤形态学，NEN分为高分化的NET、低分化的NEC（包括大细胞和小细胞NEC）和混合型神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）。
高分化的NET根据增殖程度，分为：
G1级NET[核分裂象<2/10高倍视野（HPF）和（或）Ki-67指数≤2%]
G2级NET[核分裂象2~20/10HPF/和（或）Ki-67指数3%~20%]
G3级NET[核分裂象>20/10HPF和（或）Ki-67指数>20%]
当G3级NET与NEC难以鉴别时，可进行基因突变检测，NEC往往具有P53基因突变和（或）RB基因缺失，胰腺NET可能存在MEN1、ATRX、DAXX基因突变。对于无法进行生长抑素受体显像的患者，可进行生长抑素受体免疫组化检测，部分患者还需进行相应激素的免疫组化检测，以指导后续的患者管理。
2、免疫组织化学检测：
（1）绝大多数胃肠胰NEN表达CgA和/或Syn，因此，诊断GEP-NEN必做的免疫组化检查项目包括上皮标记（如CK、CK8/18等）以及突触素（Syn）、CgA检测。但少数情况下，在低分化的NEC中，这两个标志物可能不表达。
（2）诊断GEP-NEN推荐选做的免疫组织化学检查项目包括SSTR2、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)。
（3）如若根据病理形态和细胞增殖指数难以分级，诊断困难，可采用免疫组化检测p53（TP53）、RB1、死亡结构域相关蛋白(death domoin associated protein, DAXX)、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁(α thalassemia mental retardation syndrome X-linked, ATRX)蛋白表达，可以协助确定分化良好的NET，G3级或分化较差的NEC：分化良好的神经内分泌肿瘤预期表型为TP53（-）、RB1（ ）、DAXX（ /-）、ATRX（ /-）；分化较差的神经内分泌癌预期表型为TP53（ ）、RB1（-）、DAXX（ ）、ATRX（ ）。
（4）对于胰腺NEN，推荐进行特定激素（如胰岛素、生长抑素、胰高血糖素、胃泌素等）测定。
基因检测
遗传相关性NEN仅约5%左右，但诊断仍应考虑遗传相关的可能性，尤其是胰腺NET。ESMO指南推荐对于多发内分泌肿瘤（如同时有甲状旁腺亢进和（或）垂体肿瘤）、具有NEN家族史或相关疾病、具有疑诊遗传性疾病的特征以及年轻的（<40岁）胃泌素瘤患者，均应进行致病基因检测以排除遗传性疾病。NCCN指南推荐略有不同，对于所有胃泌素瘤，包括十二指肠或胰腺胃泌素瘤或伴有2型胃NET的患者，均推荐进行致病基因检测。
分期
目前GEP-NEN分期采用的是2017年第8版美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期标准。高分化NET的TNM分期，AJCC采纳ENETS（欧洲神经内分泌肿瘤学会）提出的分期标准，低分化NEC则采用相应部位腺癌的分期标准，比如胰腺神经内分泌癌（pNEC）采用胰腺癌的相应标准进行分期。准确的分期依赖于完善的影像学检查，主要包括核医学相关检查、CT、MRI和超声等。各种检查具有各自的应用范围，各有优劣势，可以互为补充。
综合参考资料：
1、中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南（2020）[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(6):601-617,632.
2、胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治专家共识(2020·广州)[J].《中华消化杂志》,2021,41(2):76-87.
3、胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治最新国际指南解读[J]. 中华胃肠外科杂志,2021,24(10):843-848.
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