现有我辖区居民（男） ，出生日期 ，身份证号码 ，与（女） ，出生日期 ，身份证号码 ，双方于 年 月 日在 登记结婚，双方现以夫妻名义居住在我辖区，因结婚证遗失，特申请补领。此证明造成的一切经济后果和法律责任由当事双方和证明人承担。
特此证明（此证明仅供婚姻登记机关参考）
当事人：（签字并按手印）
证明人：（签字并按手印）
证明人：（签字并按手印）
说明：
1、当事人在证明表格空白处填写相关资料。
2、证明人签名、按手印，并将两位证明人身份证正、 反面复印件分别粘贴在证明表格的背面。
3、双方当事人带上户口本、身份证原件和此证明原件 到婚姻登记处办理补领结婚证手续。
