示例:
XX派出所:
我是XX(此处为孩子姓名)的家长,因为XXX原因(比如孩子名字封建、不好听、容易有歧义等)希望给孩子改名字。造成的一切后果与派出所无关,望批准。
孩子姓名:XX
家长姓名:XXX
X年X月X日