XX市XX镇派出所：
本人现用名XXX，性别：X，X族，XXXX年XX月XX日出生于XXXX（附《出生医学证明》XXXXXXX号影印件）（最好能附上医学出生证明）。
现在，本人正式以文本形式向贵所提出更改我姓名为 XXX 的申请。根据《中华人民共和国户口登记条例》第十七条、第十八条第一款的规定，本人提出书面申请，改名理由：本人现年21岁,出生直到现在都是随母姓，我现在想换回父姓，父母也同意，同时将名字也换掉，但是我祖籍所在地的一位亲堂哥(亲大伯的儿子)的儿子前年出生（三代以内的旁系血亲关系）办理户口时取了一个与我一模一样的名字．为了避免重名的情况，为了避免将来给我和堂倒正常的生活带来不便，所以特此提出书面申请，特向贵所提请将本人的现用名XXX更改为XXX。
我清楚地知道，这一个人行为会给贵所带来额外的工作，甚至影响到其他公民更为急迫的需求，但望贵所应该充分理解一个公民的意愿为感！，望同意为切！
特此申请。
申请人：XXX
XXXX年XX月XX日
