以下是一份保留诉权的起诉状范文：
【法院名称】
【案号】
原告：
【原告姓名】
【地址】
被告：
【被告姓名】
【地址】
诉讼请求：
1. 根据相关法律法规，我作为原告保留诉权，保留追究【被告姓名】因【具体事由】所承担的法律责任的权利。
事实与理由：
1. 在【日期】，【被告姓名】在【地点】对我造成了【具体情况描述】，违反了相关法律法规，侵害了我的权益。
2. 我对上述事件已经做了一些调查和搜集相关证据的准备。然而，基于各种原因，我暂时无法提起诉讼。因此，我在此保留追究【被告姓名】的法律责任的诉讼权利。
诉讼请求：
鉴于上述事实与理由，我在此保留诉权，保留追究【被告姓名】的法律责任的权利。
陈述人：【原告姓名】
日期：【日期】
请注意，此为仅供参考的一份起诉状范文，具体的内容和格式可能因地区、法院要求或案件性质而有所不同。对于具体案件，建议咨询专业的律师以获取准确和适用的法律建议。
先写起诉状，写原告人姓名及基本情况，另行写被告人姓名及基本情况，另行写诉讼清求，理由基本事实，证据。呈送人民法院，具状人签字按手印签时间。
