现在不叫五保，叫特困。第一行申请二字，下面就是申请受理单位一般是现在民政所。再就是申请人姓名，性别 ，身份证号码，家庭住址。
申请原因，无劳动能力，无收入来源，无法定义务人，或者有法定义务人，但是其法定义务人不能履行法定义务的。
申请人姓名，日期等。
农村五保申请书范文
【篇一：五保户申请书】
农村“五保户”申请书
尊敬的民政办：
本人某某，农业户口，出生于1962年2月，今年51岁，务农为生，无正式职业，现居住在————，父母双亡，终身未婚，无儿无女，独自一人居住和生活。
今年二月份不慎摔伤大腿，手术和医疗费花了两万多元，原本就贫困的我如同雪上加霜，饮食起居不能自理，还需要药物治疗，生活极其艰难。
由于本人一直以务农、打散工为生，无稳定收入
来源，生活极其清贫，加上几个多月病腿的治疗，已经使我完全丧失了劳动和生活自理能力，今后生活难以为继，陷入绝境。因此，现恳请民政部门考虑到我的实际困难，准予我申请农村“五保户”！
此致
敬礼
赵明顺
2012年9月20日
