可以这样写:
申请书
村两委:
本人位于村东河边的房屋因年久失修,已经四壁倾斜,破烂不堪,无法继续居住,特向村两委申请,在原址上对房屋进行翻修,翻修方案附后,盼领导审核批准。
此致!
申请人:李四
x年x月x日