小学走途生学校和家往返安全保证书怎么写

尊敬的学校领导你们好！

我是x年级x班学生xxx，我因自身和家庭原因需要xxx往返学校与家之间，李晓期间，保证遵守交通滚则，离校后马上回家，不中途游玩，且在离校期间，发生的安全责任是校方无关，自行负责！

保证人：xxx时间xxx