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内科交接班记录范文

内科交接班记录范文

更新时间:2023-04-28 21:41:36

内科交接班记录范文

1. 书写交班报告时,字迹清晰工整,卷面也要保 持整洁,交班顺序、格式、各种符号、标志应按规定填 写 一般项目及眉栏项目填写要齐全、签名时注意要 签全名。

2 .书写内容既要具体真实,措辞得当,又要简明 扼要,重点突出,合理运用医学术语,避免土语方言, 要以认真求实的态度,深入病房,准确地将观察的病 情加以整理后记录下来切忌凭空臆造。

3 .各班写接内容书写时注意衔接,前呼后应。如 急性消化道出血病人 白班交呕血、解柏油样便 血 压下降等现象,小夜班就应写明有无再出血情况、血 压有无回升、稳定否等。叉如有机磷中毒患者应用 阿托品治疗时,上班提出注意观察阿托品化指征的 出现,本班应交代阿托品化的有无。

4 .出院病人应交待诊断,住院天数,转归情况及 出院对 闻。

5. 新八院病人及转入患者 写明病人人科时间、主诉、既往重要病史、主要 症状、阳性体征、心理状态、主要治疗及护理内容,还 应包括八院后的病情变化。

6. 危重病人:病区的危重病人应重点观察记录, 书写交班报告时应注意 下几点:7.意识状态的变化:意识的变化是断定病情是 否危重的重要标志,同时也可反映疾病的发展情况, 如肺心病患者出现烦躁、谵语等精神瘴状时,提示肺 性脑病的戈生,肝昏迷前期患者,意识虽然清醒,但 若出现抓空、谵妄,等在书写交班报告时应提示注意 肝昏迷的发生。

8. 生命体征的变化 危重病人机体发生感染时常有高热,病人出现 体温升高而脉搏细弱,血压下降,常为感染性休克。 呼吸深入常为酸中毒表现,写交班内容时要认真描 述其变化伴随的症状与体征。

9. 瞳孔的变化 . 。 对颅内疾患,药物中毒等危重病人, 写交班报 告时应注意描述瞳孔的改变,如颅内 血肿或脑疝等 疾病压迫动眼神经时,一侧瞳孔散杰 对光反应消 失。如昏迷病人,根据程度不同,对光原封可存在, 迟纯或消失。

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